Wniosek o utworzenie konta klienta

Niniejszym zwracam/zwracamy się z prośbą o utworzenia konta klienta firmy Brillux GmbH & Co. KG.

Konto klienta można założyć tylko dla klientów komercyjnych.

Płeć*

Tytuł

Imię*

Nazwisko*

Nazwa firmy*

Forma prawna*

NIP*

Adres

Ulica*

Nr domu/lokalu*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Kraj

Kontakt

Telefon*

Tel. kom.

E-Mail*

Strona internetowa

Dalsze dane

Wysyłka faktury*

Uwagi

Przesyłanie plików

Oferujemy możliwość przesłania istotnych plików, np. formularza rejestracji firmy.
Obsługiwane formaty plików .pdf, .jpg, .jpeg. Maks. wielkość pliku 2 MB

Utworzyć konto online „Mój Brillux"?*

tak

nie

Ochrona danych*

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z ogólnymi warunkami handlowymi i Polityką prywatności akceptuje jej postanowienia.*

Podaj wynik równania

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe do wypełnienia.

Czy masz pytania dotyczące rejestracji?
Prosimy o kontakt z naszą infolinia serwisowa "Mój Brillux".